轻度甲状腺眼病患者以管造甲状腺效用为主，同时予以限造调整，并戒烟或避免被动抽烟,属意用眼卫生，其运用糖皮质激素的危害大于疗效。巡视病情发扬,如实行性加重可探求糖皮质激素调整。

　　2012年以宁光为组长的专家组宣告了《糖皮质激素类药物临床行使指挥规矩》[1]，该指挥规矩的揭橥极大标准了临床对糖皮质激素类药物的运用。

　　为进一步升高人们对糖皮质激素类药物运用的知道，贯串最新临床发展，中华医学会内渗透学分会、中国内渗透代谢病专科同盟天下专家，对该指挥规矩实行了更新和修订，添加了新型糖皮质激素、糖皮质激素运用者免疫接种属意事项和糖皮质激素正在新冠病毒劝化中的临床行使等实质。对该版指挥规矩，将进一步宣告周密解读，为临床供应更全体的指挥。

　　自然和合成的糖皮质激素(也称为类固醇激素)可用于调整多种疾病。这类药物群多以药理剂量用于抗炎、抗毒、抗歇克和免疫逼迫调整。

　　血清中大个人皮质醇与贯串球卵白(corticosteroid-binding globulin,CBG)和白卵白贯串。体内的11-β-羟基类固醇脱氢酶1型同工酶将无活性的皮质素转化为皮质醇，2型同工酶将皮质醇转化为皮质素。合成类糖皮质激素经氟化、甲基化或甲基噁唑啉化后可避免被2型同工酶氧化灭活[2]。糖皮质激素受体基因多态性可升高或消重对糖皮质激素的敏锐性，进而影响对表源性皮质醇药物的反响[3]。

　　糖皮质激素的生物学效价、药物代谢动力学、调整疗程和剂量、给单形式和一天内的给药机缘、以及代谢个别不同均会影响调整疗效，并爆发各式不良反响。调整疗程依照用药光阴大致可分为报复调整，短程、中程和长程调整，以及代替调整。

　　（1）报复调整：大个人实用于危宿疾人的营救，如重度劝化、中毒性歇克、过敏性歇克、重要哮喘陆续状况、过敏性喉头水肿等，运用普通≤5天。激素运用岁月必需配合运用其他有用调整法子。因疗程短可速捷停药，若无效可正在短光阴内反复行使。

　　（2）短程调整：实用于应激性调整，或劝化及反常反响类疾病所致的机体重要器质性毁伤，如结核性脑膜炎及肋膜炎、剥脱性皮炎或急性排斥反响。配合其他有用调整法子，停药时需渐渐减量以致停药。运用普通＜1月。

　　（3）中程调整：实用于病程较长且多器官受累性疾病如风湿热等。调整剂量起效后减至保护量，渐渐递减直至停药。运用普通＜3月。某些特别疾病，如勾当性甲状腺眼病，运用激素每周一次报复调整，普通保护12周[4,5]。

　　（4）长程调整：实用于防卫和调整后排斥反响及一再爆发的多器官受累的慢性编造性本身免疫性疾病，如编造性红斑狼疮、类风湿性合节炎、血幼板淘汰性紫癜、溶血性血亏、肾病归纳征等。可采用逐日或隔日给药。渐渐减量至最低有用保护剂量，停药前需渐渐过渡到隔日疗法。运用普通＞3个月。

　　（5）代替调整：a.长程代替计划：实用于原发或继发性慢性肾上腺皮质效用减退症；b.应急代替计划：实用于急性肾上腺皮质效用不全及肾上腺危象；c.逼迫代替计划：实用于天资性肾上腺皮质增生症。

　　心理剂量和药理剂量的糖皮质激素拥有区别影响，应按区别调整目标抉择剂量。普通以为给药剂量可分为以下几种景况：

　　区别造剂的糖皮质激素群多拥有无其余生物等效性，摄取率附近。可能有多种给药途径，囊括口服、肌内打针、静脉打针或静脉滴注等全身用药，以及吸入、鼻喷、限造打针、点滴和涂抹等限造用药。

　　皮肤变薄和瘀斑（最常见的不良反响）、痤疮、轻度多毛症、面部红斑和皮肤紫纹、类库欣体现（水牛背和满月脸）和体重添加等。较低剂量也会产生这些不良反响，停药后多渐渐自行磨灭或减轻。

　　持久行使会添加白内障和青光眼的产生危害。其余，还或者映现眼球优秀和中央性浆液性脉络膜视网膜病变等罕见眼科并发症。持久行使中到大剂量糖皮质激素调整的患者，应按期实行眼科检验，赶早浮现。

　　激素持久行使所致的液体潴留和高脂血症可惹起高血压和早带头脉粥样硬化性疾病。运用岁月应实行血汗管病变合连检测，合心血压及容量处境。其余，血栓栓塞性并发症（肺栓塞和深静脉血栓变成）的产生危害也增高[7,8]。血滚动力学检验、凝血效用检验和血气解析有帮于早期浮现，需要时可实行防卫性抗凝调整。

　　可诱发或加剧胃炎、胃和十二指肠溃疡，以至导致消化道出血或穿孔，以及重要中毒性肝毁伤。大剂量运用激素时创议加用胃黏膜珍惜剂或抑酸药防治。少数患者会诱发脂肪肝或胰腺炎。

　　药理学剂量的糖皮质激素常导致白细胞计数增加，要紧因为中性粒细胞增加。运用激素岁月应监测血液细胞解析。

　　儿童、绝经妇女和白叟多见骨质松散，重要者映现自愿性骨折。高脂血症惹起的血管栓塞会导致骨缺血性坏死（股骨头无菌性坏死）。肌病属少见并发症，体现近端肌无力以至肌萎缩。为造止骨损失和肌萎缩，可鞭策患者实行负重磨炼，增加钙和维生素D，需要时加用抗骨质松散药物。属意接纳法子防颠仆，按期危害评估，早期标准防治，正在病情可控条件下尽或者淘汰激素显示[9]。

　　糖皮质激素会激励糖代谢错乱形成糖耐量受损或糖尿病。还可因增高血浆胆固醇和促使皮下脂肪瓦解影响脂肪代谢。运用激素岁月应监测电解质，血糖和血脂等，酌情对症处分。其余运用糖皮质激素可逼迫下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，应属意撤单办法，避免减量过速或猛然停用[10]。

　　囊括睡眠错乱，谵妄、认识恍惚或定向失败等神经症状和心理不稳、轻躁狂、抑郁等神经病性症状[11]。大个人患者的心灵和认知症状细幼且可逆。

　　全身性行使糖皮质激素会影响固有和获取性免疫，形成的劝化危害呈剂量依赖性添加，如常见的金黄色葡萄球菌、病毒和真菌劝化，以及结核等不常见病原体劝化。而吸入性和表用糖皮质激素一般不添加全身劝化危害。可通过限造给药、隔日给药和防卫劝化等法子以消重劝化危害。

　　正在开首糖皮质激素调整前，必要评估和调整的已有疾病囊括:糖尿病、管造不佳的高血压、心力衰竭和表周性水肿、白内障或青光眼、消化性溃疡病、劝化、骨密度低或骨质松散、NSAID或抗凝药物的运用。

　　持久大剂量糖皮质激素运用会逼迫体内HPA轴，本身糖皮质激素渗透材干重要降落。所以，减量过速或猛然停用可映现肾上腺皮质效用减退样症状，轻者体现为心灵萎靡、乏力、食欲减退、骨骼和肌心痛苦，重者可映现发烧、恶心、吐逆、低血压等，危重者以至产生肾上腺皮质危象，需实时营救。

　　持久运用糖皮质激素时，猛然停药或减量过速导致原发病复发或加重，应复原糖皮质激素调整并从头调理剂量。

　　儿童持久行使糖皮质激素应庄重驾驭指征和适宜选用调整办法。应依照年齿、体重（或体皮相积）、疾病重要水平和患儿对换整的反响确定调整计划。接收糖皮质激素的儿童中最常见滋长失败，更加正在接收长程逐日疗法时。与成人比拟，儿童更易产生白内障[12]。

　　怀孕期行使糖皮质激素应庄重驾驭指征和选用适宜的调整办法。运用最低有用剂量，最常用的短中效糖皮质激素是、龙和甲基泼尼龙。最常用的长效药物是和倍他米松。对有早产危害的女性予以产前糖皮质激素调整(antenatal corticosteroid，ACS)能明显消重再造儿呼吸贫乏归纳征、脑室内出血、坏死性幼肠结肠炎、脓毒症及再造儿去逝的产生率[13]。

　　母乳中的糖皮质激素浓度很低，心理或保护剂量的糖皮质激素对婴儿普通无重要不良影响。由于母乳中药物浓度正在用药后2幼时到达峰值，创议抛弃用药后4幼时内的母乳。哺乳妇女接收中等以上剂量的糖皮质激素不引荐哺乳。

　　氧合目标实行性恶化、影像学发展速捷、机体炎症反响太过激活状况的重型或危重型新冠病毒劝化患者，酌情短期内(不堪过10日)运用糖皮质激素。可抉择、甲泼尼龙、、氢化可的松[14]。

　　免疫接种疫苗依照其性子要紧囊括减毒活疫苗、灭活疫苗、亚单元疫苗、DNA疫苗以及树突状疫苗等[15]。目前新型冠状病毒疫苗类型要紧囊括核酸疫苗（mRNA疫苗、DNA疫苗）、病毒载体疫苗、卵白质亚单元疫苗、病毒样颗粒（Virus Like Particle，VLP）疫苗、减毒活疫苗、灭活疫苗、自拼装（self-assembling）疫苗等[16]。

　　（1）糖皮质激素调整会削弱机体固有的免疫编造防御材干，淘汰轮回中T细胞和B细胞，一般会消重疫苗诱导的免疫力强度和陆续光阴；

　　（4）表用、气雾剂给药或合节内/滑膜囊内/肌腱限造打针，接种前无免疫逼迫的临床和尝试室证据[17,18]；

　　（5）运用中等或高剂量（＞20mg/d），用药光阴预期大于14日，需正在激素运用前2-4周实行接种[17,19]。正在激素停用1个月内弗成接种活病毒疫苗[20]。

　　一般是平和的，正在糖皮质激素调整岁月可能遵循通例疫苗接种光阴表实行疫苗接种[17]，囊括新冠病毒的灭活疫苗[21]。

　　2.对糖皮质激素实行装饰，变动其理化性子和药代动力学特性，升高构造限造浓度，如聚乙二醇化，升高亲脂性等;

　　3.升高糖皮质激素的靶向影响，如将糖皮质激素与抗体贯串或与多肽贯串；或将糖皮质激素封装处分，如已实现临床II期试验的脂质体龙[23]；

　　4.糖皮质激素与过氧化物酶体增殖剂激活受体（PPARs）胀动剂的合伙调整，以期协同发扬抗炎影响，并由此淘汰糖皮质激素的不良反响；

　　5.糖皮质激素所诱导的抗炎卵白，如GILZ（糖皮质激素诱导亮氨酸拉链，glucocorticoid-induced leucine zipper）是一种抗炎分子，可介导糖皮质激素的免疫调理活性，不良反响较幼，可举动炎症性疾病调整的新型靶向分子药物[24,25]。

　　新冠病毒劝化给人们身体康健更加是各式慢病管束带来宏伟离间，更加正在晚年人群中[26]。基于多项探索证据提示全身糖皮质激素调整可消深重症及危重症患者短期内去逝危害[27,29]。所以，看待氧合目标实行性恶化（囊括：氧合指数≤300mmHg，或静息未吸氧状况下血氧饱和度≤93%，或呼吸急促，频率≥30次/min）、肺部影像摄片说明肺炎发展速捷的重症及危重症成人患者，引荐全身糖皮质激素调整[14,29,30]。

　　糖皮质激素视病情重要度短期行使，一般不堪过10天。创议5mg/日或甲泼尼龙40mg/日[14]。

　　2.运用岁月属意监测血压、白细胞计数、肝肾效用，血电解质、血葡萄糖程度、和出凝血效用等目标；巡视心灵处境；精密监测潜正在的细菌或真菌劝化危害；属意药物间的彼此影响等。

　　3.看待糖尿病或高血压病情管造不佳，勾当性消化道出血，或存正在免疫效用卑下等根蒂疾病患者，应慎用激素，并通过多学科会诊，予以指挥创议。

　　4.看待新冠劝化前已因慢性根蒂疾病（如本身免疫性疾病，肾病归纳征等）正在持久运用口服激素患者，应合伙专科会诊定见，调理激素运用计划。

　　2.本身免疫性疾病急性爆发，如编造性红斑狼疮、原发性免疫性血幼板淘汰症/特发性血幼板淘汰性紫癜、本身免疫性溶血性血亏等；

　　危重患者的营救实践短期报复剂量调整，认为例，普通500-1000mg/天，静脉给药。疗程多幼于5天，依照临床景况速捷停药或渐渐减量后撤药。减量岁月剂量选用1-4mg/(kg·d)，普通不堪过5-7天[31]。

　　1.正在大剂量或报复剂量运用时，或者诱发致命性劝化。常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒劝化，以及结核病灶的扩散。创议一朝有合连劝化证据实时加用抗生素；

　　3.尽量缩短激素运用疗程，以避免产生激素的全身副影响。属意监测血压、白细胞计数、肝肾效用，血电解质、血葡萄糖程度和出凝血效用等目标；巡视心灵处境；

　　4.属意停药反响。如陆续运用(20-30mg/天)2周以上猛然停药，则或者映现肾上腺皮质效用不全的撤药反响，必要渐渐淘汰激素用量。

　　慢性肾上腺皮质效用减退症（chronic adrenocortical hypofunction）分为原发及继发性两类[32]，前者多因免疫、劝化、肿瘤、手术、药物、缺血/出血等起因危害双侧肾上腺惹起肾上腺皮质激素渗透不够；后者多因下丘脑-垂体病变惹起CRH或ACTH渗透不够，导致肾上腺皮质萎缩。继发性肾上腺皮质效用减退ACTH消重，对肾素-血管急急素-醛固酮编造没有直接影响。糖皮质激素持久运用后不相宜减量亦可导致肾上腺皮质效用减退。

　　首选氢化可的松，分次给药。每天口服氢化可的松(15-25mg)或醋酸可的松(20-35mg)，分两次或三次，最高剂量正在早上醒来时予以，第二次正在午餐后2幼时予以或午餐和下昼分三次予以。顺从性较差患者可能逐日口服一次或两次龙(3-5mg/天)，举动氢化可的松的代替调整[33]。

　　1.当急性病患者存正在如下症状或体征体现时，如容量淘汰、低血压，低钠血症、高钾血症、发烧、腹痛、色素镇静太过、和低血糖，需探求原发性肾上腺皮质效用减退的或者。

　　2.糖皮质激素代替调整的临床评估囊括，体重、血压、糖脂电解质等代谢程度、糖皮质激素过量症状（全身合连的副影响）。依照临床反响调理调整计划，同时参考激素检测（血尿皮质醇程度）结果。

　　3.全豹确诊为醛固酮缺乏症的患者接收盐皮质激素代替调整，依照嗜盐景况，性低血压或水肿等体现，和血电解质程度调理盐皮质激素剂量。

　　4.患者需宽裕通晓疾病的性子，毕生运用肾上腺皮质激素代替调整，并通晓正在有应激景况时药物加量。随身领导疾病诊断申明卡片，以便不料景况时取得确切实时的救帮。

　　5.垂体前叶效用低下，起首行使糖皮质激素代替调整。其次，探求甲状腺激素等激素增加。统统评估后调理相应激素剂量，持久保护。

　　原发或继发性，急性或慢性肾上腺皮质效用减退患者正在劝化、创伤和手术等应激景况，或骤停服用糖皮质激素时映现一系列临床体现：高热，胃肠错乱，轮回虚脱，样子冷淡、萎靡或躁动担心，谵妄以至晕厥，称为肾上腺皮质危象。急性肾上腺出血、服用某些药物如利福平、氨鲁米特、米托坦等，也是导致肾上腺皮质危象的要紧起因之一。

　　1.正在高度猜忌肾上腺危象的患者中，正在诊断试验结果未出景况下，即可开首相宜剂量的氢化可的松静脉打针调整。静脉100mg(儿童50mg/m2)氢化可的松调整，然后实行相宜的液体苏醒和200mg(儿童50-100mg/m2)氢化可的松24幼时静脉陆续打针或分成50mg(儿童12.5-25mg/m2)每6幼时静脉滴注[33]；

　　2.若是氢化可的松无法获取，可用龙举动代替。正在没有其他糖皮质激素可用的景况下结果探求运用。

　　1.其它对症处分，囊括修正脱水和电解质错乱、防卫和调整低血糖、处分劝化等诱因；禁用、巴比妥类药物。

　　2.指挥患者正在遇应激景况时，正在医师指挥下添加剂量。如有上呼吸道劝化、拔牙等轻度应激，将激素量添加一倍，运用光阴普通4～5天；如有中重度应激，如表伤、手术、心肌梗死、重要表伤和劝化等，需静脉运用激素。正在表出勾当时，需领导足量的激素药物以备急用。

　　3.肾上腺皮质效用减退患者围手术期为避免危象产生，需正在术前统统通晓糖皮质激素的行使史、HPA轴的逼迫水平、手术类型和陆续光阴。看待接收大型手术患者，正在手术当日停用口服糖皮质激素，于麻醉前静脉予以氢化可的松100mg，麻醉后每8h静脉予以100 mg保护24幼时。从术后第1日起逐日按次减量50%直至保护剂量；中型手术，正在手术当日停用口服药物，于麻醉前静脉予以氢化可的松50-75 mg，麻醉后每8h静脉予以50 mg保护24幼时。从术后第1日起逐日按次减量50%直至保护剂量；手术光阴≤1 h，采用限造麻醉且无需禁食的幼型手术，正在手术当日无需停用口服药物，术前静脉予以氢化可的松25-50mg，越日复原至平素代替剂量即可[34]。全体用法用量依照患者兼并症景况予以个别化调理。

　　本病是一组常染色体隐性遗传的天资性疾病，因为合成肾上腺和性腺类固醇激素的合连酶缺陷，皮质醇合成个人或齐备受阻，使下丘脑-垂体CRH-ACTH渗透添加，刺激肾上腺皮质太过增生。目前已知天资性肾上腺皮质增生类型有P450c21(21-羟化酶)，P450cl1(11-羟化酶)，P450c17(17α-羟化酶、17,20裂解酶)，和3β类固醇脱氢酶缺陷等[35]。

　　1.成年患者首选调整，初诊者剂量1.5-2.25mg/24h，从服用可的松改为者，可从0.75mg/24h开首服用，安稳后改为保护量0.25mg-0.75mg/24h，服药光阴以每晚睡前为宜。

　　2.再造儿调整采用氢化考的松，普通为每天0.5mg/Kg，分3-4次服用。为到达对ACTH的最大逼迫，可将一天的总量分为4-5份，早、中、晚折柳为1/4－1/4－2/4或1/5－1/5－1/5－2/5分次定时给药；幼于2岁的婴幼儿，引荐可的松片的保护调整量为12.5mg/天；2-6岁儿童，25mg/天；6-12岁儿童，25-37.5mg/天；大于12岁的青少年，37.5-50mg/天。

　　1.对有失盐体现患者卓殊是婴幼儿，应实时加用盐皮质激素和氯化钠增加剂。跟着年齿的添加，机体理盐效用渐渐完美后可停用。

　　2.失盐型及全豹女性患者均应行激素毕生代替调整。雄性化症状男性(纯粹男性化型)至成年期，到达足够身高后可截止调整，但应亲昵巡视ACTH程度，肾上腺巨细转变以及生精材干。如有ACTH陆续升高，肾上腺增生加重以及不育等，应复原调整。

　　3.糖皮质激素剂量调理应依照、ACTH、17-OHP等类固醇激素中央代谢产品、睾酮、电解质、血浆肾素活性等，贯串滋长弧线、骨龄、芳华期发育景况归纳考量。创议每三月检验8Am的ACTH和电解质，17-OHP，睾酮，游离睾酮，硫酸脱氢表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮。

　　4.通例增加钙剂。处于滋长发育期的婴幼儿，青少年还应增加锌剂，并保留相宜体育磨炼，卓殊是纵向运动以利骨骼滋长。

　　5.激素代替岁月，遇有发烧、劝化、手术、心理震荡等应激状况时，激素用量添加，防卫肾上腺皮质危象产生。

　　甲状腺危象是因甲状腺毒症急骤加重和恶化所致的一种可危及人命的疾病，以多编造受累为特性,必要早期识别和火速调整。多因手术、创伤、劝化、临盆或过量碘摄入所诱发。

　　氢化可的松50-100mg,每6-8幼时静脉滴注1次；或2mg,每6-8h静脉滴注1次，正在甲状腺危象缓解后，应渐渐淘汰并停用[39]。

　　1.甲状腺危象的诊铲除据是正在有明了的甲状腺效用亢进症证据(尝试室检验结果)的根蒂上，所伴发的危及人命的重要症状，如高热、血汗管效用失败、心灵状况变动等。Burch-Wartofsky评分量表目前被普遍行使于甲状腺危象的诊断。看待并未危及人命的重度甲状腺效用亢进症，不引荐通例运用糖皮质激素。

　　2.甲状腺危象的调整除糖皮质激素表，抗甲状腺药物(ATD)调整，去除和调整诱发身分，以及对症和援救调整均分表主要[40]。尽速运用ATDs,首选丙硫氧嘧啶(PTU)或甲巯咪唑(MMI),以及无机碘化物（卢戈碘液，Lugol’s碘液)、β-受体阻滞剂等。予以养分援救和呼吸心脏监测。

　　甲状腺眼病(Thyroid Eye Disease,TED)是一种器官特异性的本身免疫性疾病。要紧体现为眶周水肿、眼球优秀、显示性角膜炎、复视和压迫性视精神病变。TED可伴有区别状况的甲状腺效用，大个人为甲亢，少数为甲减或甲状腺效用寻常。其发病目前以为与遗传身分、免疫身分、境况身分等合连。

　　1.中重度患者如处于勾当期者(勾当性评分≥3分)，静脉糖皮质激素调整是首选调整计划。调整的模范给药为静脉打针甲基强的松龙（IVMP，intravenous methyl-prednisolone），正在3个月内累积剂量为4.5g。输注甲泼尼龙0.5g/周×6周,接着0.25 g/周×6周,总疗程12周)。重要的中重度勾当性GO患者(陆续/不陆续的复视，重要的眼球优秀，重要的软构造受累)可能抉择甲泼尼龙7.5g计划(输注0.75g/周×6周,接着0.5g/周×6周,总疗程12周)。

　　2.重症患者（如甲状腺效用失败性视精神病变DON），可予以甲泼尼龙500-1000mg静脉滴注报复调整,隔日1次，连用3次。甲泼尼龙可因剂量累积而惹起重要中毒性肝毁伤甚或去逝，累积剂量幼于8g相对平和；

　　1.若患者正在接收IVMP调整6周时反响较差，应试虑截止激素调整并评估其他疗法。纵然正在IVMP调整岁月，临床医师也应鉴戒复视的恶化或DON的产生；

　　2.要挟目力的甲状腺眼病多因DON和(或)角膜毁伤所致，需随即调整。糖皮质激素调整与眶内减压手术是有用调整办法,但若糖皮质激素调整1-2周后仍未显效（复原和保护基线视效用）或映现昭着副影响,应实时行眶内减压手术；

　　轻度甲状腺眼病患者以管造甲状腺效用为主，同时予以限造调整，并戒烟或避免被动抽烟,属意用眼卫生，其运用糖皮质激素的危害大于疗效。巡视病情发扬,如实行性加重可探求糖皮质激素调整。

　　[9]中国医师协会风湿免疫科医师分会，中华医学会风湿病学分会，中华医学会骨质松散和骨矿盐疾病分会,等. 2020版中国糖皮质激生性骨质松散症防治专家共鸣. 中华内科杂志，2021，1-00914

　　[39]中华医学会内渗透学分会，中国医师协会内渗透代谢科医师分会，中华医学会核医学分会,等. 中国甲状腺效用亢进症和其他起因所致甲状腺毒症诊治指南. 中华内渗透代谢杂志，2022，38(08):700-748. DOI:10.3760/cma.j.cn31-00404.